La anatomía patológica es una disciplina médica que estudia las enfermedades como entes absolutos. Desde este punto de vista puede considerarse como una teoría de la medicina que permite estructurar un esquema general en el cual se pueden ubicar los fenómenos patológicos singulares y reconocer principalmente los sustratos morfológicos de la enfermedad1. Apareció como especialidad en 1761, pero es en los últimos 100 años cuando cobró mayor importancia para el diagnóstico anátomo-clínico2. Durante los primeros 200 años de su desarrollo, la técnica fundamental de estudio de la especialidad fue la autopsia. En la segunda mitad del presente siglo, la patología diagnóstica o patología quirúrgica centrada fundamentalmente en la biopsia es la que ha dominado la imagen de nuestra especialidad, por el apoyo tan importante que presta a la clínica, dentro de una filosofía estrictamente pragmática, pero también porque los patólogos mismos encuentran un campo de resultados inmediatos y de sustento económico1,2.
LA AUTOPSIA Y LA BIOPSIA
¿Cuáles han sido los logros de la autopsia que le han permitido alcanzar un sitial central en Ia medicina contemporánea? Entre ellos pueden mencionarse cientos de enfermedades descubiertas y descritas en la autopsia, clasificaciones de innumerables lesiones, asociaciones entre alteraciones anatómicas y enfermedades, el origen de numerosas ideas para tratamientos médicos y quirúrgicos y control de la efectividad de los tratamientos médicos3. Más allá de la descripción de entidades, el estudio científico riguroso que ha significado la autopsia es lo que a juicio de numerosos autores ha llevado a la medicina occidental desde un pasado animista al presente científico4.
Es indudable que el diagnóstico anátomo-patológico se ha transformado en un ejercicio más complejo, de orden multidisciplinario, que requiere de una interacción permanente con médicos clínicos y especialistas de ciencias básicas. El patólogo general, capaz de cubrir un amplio espectro de especialidades médicas para fundamentar su diagnóstico, ha debido especializarse. Eso significa que ha tenido que dedicarse a un campo mucho más reducido de labor diagnóstica y a trabajar más cercanamente con los médicos clínicos de esa especialidad. Así, el patólogo ha tenido que adaptarse a la práctica de una medicina más integral y de una patología más integrada a la clínica.
En patología diagnóstica basada en el estudio de las biopsias se han producido avances significativos en las últimas décadas, en particular por la incorporación de nuevas técnicas auxiliares de diagnóstico, llamadas también técnicas complementarias.
Entre ellas pueden mencionarse la microscopía electrónica, la inmunohistoquímica y la biología molecular. A diferencia de lo que en su momento ocurrió con la citopatología, que fue rechazada por los patólogos clásicos, hoy en día estas técnicas se han incorporado rápidamente a la práctica histopatológica. La aplicación de varias de ellas proporciona una cierta cantidad de datos que deben interpretarse en un contexto clínico para formular un diagnóstico, plantear un tratamiento, eventualmente un pronóstico y que permiten una mayor precisión diagnóstica.
LA CRISIS DE LA AUTOPSIA
Pero no olvidemos que es en la autopsia donde el patólogo encuentra su campo de desarrollo. Esta proporciona un punto de vista general de la enfermedad, que es la sustancia de la que se nutre el patólogo y estimula su labor creativa. La autopsia puede verse como el campo propio y único del trabajo creador y de permanente desarrollo del patólogo, donde la contribución original e innovadora será siempre el resultado1. La palabra autopsia significa "ver por sí mismo" y se usa como sinónimo de necropsia o examen post mortem. La palabra ha alcanzado una connotación claramente negativa en el ambiente médico y en el público general. Quizás si el mejor término sea "examen post mortem", porque representa en verdad un examen médico después de la vida, cuyos objetivos son la búsqueda de las causas de la muerte, el análisis de la enfermedad básica y de sus efectos y complicaciones en sus aspectos anatómicos y de las consecuencias de la intervención médica. La distorsión de la imagen de la autopsia ha significado una crisis muy profunda en la anatomía patológica, cuyos efectos se han extendido a la práctica y a la enseñanza de la medicina misma.
El número de autopsias médicas realizadas anualmente en nuestro país se ha reducido, desde 50% de todos los fallecidos en 1940, a menos del 10% en 1997 (Figura 1). En la Figura se puede observar el porcentaje del número de fallecidos que representan las autopsias realizadas en cuatro hospitales de Chile en la última década y es evidente la significativa reducción del número de casos examinados en los últimos años en cuatro hospitales generales y con actividad docente.
FIGURA 1. Número de autopsias en 4 hospitales de Chile, en período 1988-1997.
Esta reducción del número de autopsias se ha traducido en una disminución del material anatómico para la enseñanza de pregrado y posgrado, incluida la formación de patólogos. Esta situación representa una verdadera paradoja, puesto que en la práctica médica actual, especialmente en el campo de las neoplasias, el papel del patólogo es fundamental para el diágnóstico y la evaluación de factores pronósticos, y una deficiente formación de especialistas, debida en gran parte a la falta de exposición de los residentes a la autopsia, redundará en una peor calidad diagnóstica en histopatología. En otras palabras, la visión de enfermedad del patólogo se ha visto reducida al diagnóstico de lesiones aisladas en órganos, tejidos y células, en desmedro de una visión global, integrativa y de correlación más propia de un médico.
Esta significativa merma del número de autopsias ha tenido como consecuencia lógica la desaparición de la reunión anátomo-clínica, lo que es un hecho ya en muchas instituciones nacionales. Esta era la única instancia de correlación clínico-patológica, en la cual se analizaba un caso integralmente y en la cual participaban todos los médicos y otros profesionales involucrados en el cuidado de un enfermo. La inexistencia de esta instancia tendrá como consecuencia deficiencias en la formación de especialistas clínicos, que carecerán de una visión integral, clínica y anatómica, de la enfermedad de sus pacientes.
La autopsia tampoco se valora actualmente como herramienta de control de calidad, puesto que es una forma de evaluar los resultados de la aproximación diagnóstica, de tratamientos y de intervenciones médicas. Todo ello puede repercutir además en la optimización y racionalización de los recursos humanos y materiales en la práctica médica.
Se argumenta muchas veces que la visión negativa que tiene el público de la autopsia es lo que ha traído como consecuencia una reticencia cada vez más fuerte para que la familia autorice este examen y por ende una reducción del número de estudios post mortem. Si bien parece a primera vista una explicación razonable de la situación, hay numerosos signos que indican que, si bien es un elemento a considerar, no es el factor más importante en la reducción del número de autopsias hospitalarias. Los patólogos mismos tenemos una dosis de responsabilidad. El trabajo agobiante del diagnóstico mediante biopsias ocupa la mayor parte de nuestro tiempo y no deja espacio para realizar una autopsia; además, una autopsia bien realizada, exhaustiva, y que sea útil e informativa para el equipo médico, requiere de patólogos experimentados, un período de examen prolongado (4 a 6 horas) y la aplicación de técnicas complementarias como inmunohistoquímica, microscopía electrónica, biología molecular y microbiología, que no están a disposición en todos los servicios del país. El costo de una autopsia de esa calidad es elevado y no existen recursos suficientes para transformar este examen, en esas condiciones, en una rutina. Sin embargo, el verdadero factor limitante y de mayor trascendencia en esta crisis parece ser la voluntad de los médicos para solicitarlas4-6. Las razones esgrimidas por ellos son variadas y también se han publicado extensamente. Van desde disgusto por el procedimiento hasta la creencia de que los métodos diagnósticos modernos son tan precisos que la autopsia nada puede mostrar que no haya sido identificado en vida del paciente. Este último argumento es el que se escucha más a menudo en hospitales universitarios y es aceptado como una explicación bien fundamentada. Nada más lejos de la realidad. Los patólogos han demostrado en innumerables estudios, en varios países, que la discordancia diagnóstica entre la causa de muerte y la enfermedad de base y los hallazgos de autopsia varía de 15 a 30% y ha permanecido así en las últimas décadas, décadas que incluyen significativos avances en la tecnología médica diagnóstica5,7.
Retrospectivamente, estos estudios han sido contraproducentes en la práctica porque más que un estímulo positivo para el aumento del número de autopsias, han significado uno muy negativo ya que los médicos clínicos no desean más errores demostrados por la autopsia.
Sin embargo, en ciertas instituciones, en donde se ha tomado conciencia de la importancia médico-legal de la autopsia, de su trascendencia docente y del gran valor como instrumento de control de calidad, se han logrado índices de autopsias efectuadas de hasta 80% de los fallecidos en el hospital. En estas instituciones se ha creado una oficina especial, con personal específicamente adiestrado para el procedimiento de conseguir la autopsia, obligar a un informe rápido de los resultados anatómicos y a realizar una conferencia clínico-patológica que incluye en su momento a los familiares del fallecido.
DESAFÍOS PARA EL FUTURO INMEDIATO
¿Cómo podemos enfrentar los patólogos estos dos desafíos: la renovación del valor de la autopsia y las nuevas tecnologías?
En el clima actual de aumento de las demandas legales contra los médicos, tampoco se espera que haya estímulo para el aumento de las autopsias si se consideran sólo los aspectos negativos de la autopsia. Sin embargo, el argumento negativo puede revertirse. En este sentido sería más fructífero tener una visión positivista de la autopsia y verla como el único método confiable que permite confirmar el acierto diagnóstico en 70 a 85% de los casos. Este es un argumento muy poderoso para evitar eventuales demandas y como certificación de que la acción médica ha producido los efectos buscados y no iatrogenia.
Además, la autopsia permite elaborar cuadros estadísticos muy precisos de las causas de muerte, lo cual redundará en una optimización de los recursos destinados a la medicina preventiva y curativa. Un muy buen ejemplo de esto es el descubrimiento de la infección por Hantavirus en nuestro país, donde la autopsia de los primeros casos orientó a los médicos hacia la verdadera causa de la muerte de los casos índice y permitió implementar las medidas correspondientes sobre una base racional.
En este panorama más bien sombrío para la autopsia, hay excepciones admirables y numerosos médicos clínicos continúan valorando la oportunidad de mejorar su diagnóstico y comprensión de la enfermedad, aún a expensas de reconocer sus propios errores.
En el diagnóstico anátomo-patológico, la incorporación de nuevas técnicas complementarias nos obliga a no eludir la responsabilidad de introducirlas al laboratorio de anatomía patológica, en vez de dejarlas exclusivamente en manos de otros especialistas, como otrora sucedió con la citopatología. Además, no deben considerarse tecnologías sofisticadas inútiles o procedimientos de uso exclusivo para la investigación. Actualmente existen campos en los cuales tienen aplicación clínica y valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico, llegando a ser imprescindibles para el manejo de una serie de enfermedades que conforman una lista cada día más larga. Basta mencionar como ejemplos las biopsias de riñón y de piel que requieren inmunofluorescencia directa de carácter diagnóstico, el estudio de microscopía electrónica en neoplasias de partes blandas y la evaluación de marcadores tumorales pronósticos, mediante inmunohistoquímica, en neoplasias de mama y otros órganos.
Existen varios caminos para facilitar la implementación de estas técnicas en los laboratorios tradicionales:
1. Reforzamiento de la formación continua para comprender y familiarizarse con estas técnicas; son particularmente útiles las actividades académicas proporcionadas por las Universidades en forma de cursos y estadías de perfeccionamiento y las actividades propias de las Sociedades Científicas, como congresos, jornadas, seminarios, cursos de formación general y puesta al día con énfasis en estas técnicas, su aplicación e interpretación en el diagnóstico anátomo-patológico.
2. Estimulando y reforzando la formación de patólogos jóvenes de las nuevas generaciones, con estudios de posgrado en el extranjero, donde tienen la oportunidad de tomar contacto con las nuevas técnicas.
3. La necesidad de integrar a los laboratorios tradicionales de Anatomía Patológica, a profesionales no médicos, como bioquímicos, biólogos y otros con formación y experiencia en la ejecución de estas modernas técnicas.
UNA REALIDAD INELUDIBLE
Estos cambios se traducen, en la práctica en modificaciones profundas en la organización de los Servicios y Laboratorios de Anatomía Patológica. Un laboratorio estándar debe tener, como mínimo, hoy en día:
1. Patólogos subespecializados, dedicados preferente o exclusivamente a una de las sub-especialidades como nefrouropatología, hematopatología, dermatopatología, patología oncológica, neuropatología, hepatopatología, patología gastrointestinal, patología cardiovascular, patología pulmonar, patología endocrina. Es evidente que ya no es posible para un patólogo general dominar con propiedad todos los campos de la histopatología diagnóstica; el análisis histopatológico es cada vez más complejo, en cuanto a nomenclatura y precisión diagnóstica y el uso de numerosas técnicas requiere de una interpretación mucho más elaborada, que exige mayor experiencia en un campo determinado.
2. Trabajo en equipo multidisciplinario. Esto nos lleva al problema de los patólogos expertos. Los patólogos expertos en determinada especialidad médica son cada vez más frecuentes y solicitados. Los grupos de especialistas requieren de la colaboración permanente y estrecha de un patólogo experto o de grupos de determinados patólogos especialistas, que se integran al equipo médico, ya sea en comités de especialistas (comité de tumores) o en el equipo médico quirúrgico mismo (equipo de trasplantes).
3. Trabajo en equipo de patólogos. Este es un punto fundamental: varios patólogos aseguran una mejor calidad diagnóstica y simultáneamente un control de calidad interno permanente.
4. Control de calidad formal. Evaluación de la calidad del diagnóstico histopatológico, mediante control interno y externo, tanto en técnicas convencionales como en las modernas.
CONTROL DE CALIDAD EN ANATOMÍA PATOLÓGICA
El control de calidad de los laboratorios de anatomía patológica, tanto del área pública como privada y universitaria es rudimentario. Existe en la práctica un control de calidad interno, realizado por miembros del mismo laboratorio y uno externo, realizado por un ente completamente ajeno al laboratorio. Este tipo de control es el que en parte todos los patólogos realizamos a diario al revisar las preparaciones y evaluar su calidad técnica y también al conversar con los tecnólogos acerca de los problemas encontrados en el procesamiento de las muestras. Igualmente, las reuniones entre los patólogos para resolver casos de diagnóstico dificil, así como las reuniones de correlación con los especialistas clínicos, pueden considerarse parte de un control interno.
Mantener un sistema de consultoría externa sistemático, permanente y conocido por los miembros del equipo es hoy en día imperativo. El control de calidad externo tiene diversas modalidades, de las cuales la comisión externa es la más utilizada en otros países. Consiste en la visita periódica de una comisión de expertos que revisan al azar informes, preparaciones de biopsias y autopsias, archivos y museos. Se hace una evaluación con una pauta preestablecida y se emite un informe, que en algunos casos debe cumplir requisitos mínimos. Otra modalidad de control externo es el envío por parte de un organismo o institución externos, de un juego de casos de diagnóstico comprobado. Este juego de casos problema es estudiado por los patólogos de un determinado laboratorio y después de un tiempo preestablecido remite las respuestas al mismo organismo. De vuelta, el laboratorio recibe una evaluación de su rendimiento. La discusión de los resultados permite la identificación de los errores y contribuye a encontrar soluciones para su corrección ulterior. Los pasos mencionados en estos procedimientos parecen obvios, pero no se realizan sistemáticamente en nuestro país.
Un primer paso en el desarrollo de un programa confiable de control de calidad es la confección de normas de procedimientos en el manejo de biopsias y autopsias y en el procesamiento de las mismas incluyendo la elaboración diagnóstica. La Sociedad Chilena de Anatomía Patológica se encuentra trabajando intensamente en recomendaciones para la práctica de nuestra especialidad en el país, en particular en la elaboración de recomendaciones para el manejo de biopsias y control de calidad en laboratorios de patología. El desarrollo de estas pautas, por expertos en la materia constituirá para nosotros los patólogos la mejor defensa legal.
CONCLUSIONES
Si se considera que el concepto actual de enfermedad corresponde a la idea formulada por Sydenham8 que la considera una especie morbosa, una abstracción de los fenómenos patológicos repetidos en varios enfermos, entonces la anatomía patológica sigue estando en la base de la medicina. La responsabilidad del patólogo sigue siendo de una magnitud mayor en la medicina actual y la colaboración con el médico clínico, central en la práctica de la medicina moderna. De ahí que sea tan importante revitalizar la autopsia, mejorar la formación de nuestros especialistas y modernizar nuestros laboratorios. Modernizarlos no sólo con nuevos aparatos sino que también con nueva mentalidad. El beneficio lo obtendrán no solo los patólogos, sino que también los médicos especialistas y, por supuesto, los pacientes, quienes tendrán acceso a una medicina confiable y moderna.
Correspondencia a: Dra. Carmen Cerda Aguilar, Depto de Anatomía Patológica, Escuela de Medicina, Universidad de Chile. Santiago. Chile. Fono/Fax: 98399943-77108244
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