MALA PRAXIS - TRATAMIENTO MÉDICO - MÉDICOS - CUASIDELITO DE HOMICIDIO - CUASIDELITO DE LESIONES - PERSONA POR NACER - DELITOS CONTRA LAS PERSONAS - TUICIÓN DE LOS MENORES - RESPONSABILIDAD PENAL - NEGLIGENCIA CULPABLE DE LOS PROFESIONALES - CULPA NEGLIGENTE - PERICIA MÉDICA

 

Título: Mala praxis como sinónimo de negligencia y la «normativización» de la responsabilidad penal médica en la reciente jurisprudencia de la Corte Suprema de Chile ¿un camino hacia la responsabilidad penal objetiva? - Jean Pierre Matus Autor: Jean Pierre Matus Fecha: 16-sep-2009 Cita: MJCH_MJD362 Producto: MJ Sumario: Introducción. 1. Mala praxis y negligencia culpable: ¿conceptos sinónimos? - 1.1. La responsabilidad penal por culpa, negligencia o imprudencia, en general. - 1.2. La responsabilidad penal por culpa, negligencia o imprudencia, en especial, respecto de la actividad médica. - 2. quién es la persona del paciente en el delito del artículo 491 del código penal. Notas y reseñas bibliográficas.- Por Jean Pierre Matus (1) Introducción Conforme señala el considerando 4º de la reciente sentencia de la Corte Suprema de 16 de abril de 2009 (ROL 1882-08) , los requisitos que deben ser probados para dar por acreditado un cuasidelito del artículo 491 del Código Penal de Chile son cuatro: "1º.- Que el autor sea un médico, cirujano, farmacéutico, flebotomiano o matrona y que su actuación se haya desarrollado en el ejercicio de la profesión.; 2º.- que el profesional de que se trate haya actuado con negligencia culpable; 3º.- que la acción del médico o profesional de la salud haya producido un mal a la persona del paciente; 4º.- que exista relación de causalidad entre el acto culposo y el daño resultante." Varias son las cuestiones que surgen de la sola mención de estos elementos o requisitos, a saber: a)¿Cuándo un facultativo actúa en "el ejercicio de su profesión"? b)¿Qué es actuar "con negligencia culpable"? c)¿Quién es la persona del paciente? d)¿En qué sentido se puede hablar de "producir" un mal sin entrar a discutir la relación de causalidad? e)¿Cómo se establece la relación de causalidad entre el acto culposo y el daño resultante? f)¿Puede existir un acto culposo, resultar un daño de éste y no haber relación de causalidad? ¿Se extiende la responsabilidad de los facultativos por las conductas realizadas por sus colaboradores, facultativos (anestesistas, cardiólogos, etc.) o no (arsenaleras, enfermeras, tecnólogos médicos, auxiliares diversos)? De todas estas interesantes cuestiones, abordaremos en este lugar sólo las b) y c), a que hacen referencia recientes sentencias de nuestra Corte Suprema, abordando principalmente la relación existente entre la mala/buena praxis y los requisitos de la responsabilidad penal de los facultativos; y en segundo lugar, y muy brevemente, la cuestión relativa a quién sería la persona del paciente. 1. MALA PRAXIS Y NEGLIGENCIA CUPABLE:¿CONCEPTOS SINÓNIMOS? Si entendemos por mala/buena praxis la actuación no conforme o conforme a la "lex artis", respectivamente, y siguiendo la jurisprudencia uniforme de los últimos años de nuestro Máximo Tribunal, podría sostenerse que esta pregunta sólo podría responderse positivamente, esto es, que para nuestra jurisprudencia, parece ser suficiente para considerar como negligente el actuar de un facultativo cuando éste no se ajusta, objetivamente, a los procedimientos médicos enseñados en las Facultades de Medicina, descritos en la bibliografía existente o en las instrucciones del Servicio Nacional de Salud, etc., que sean los adecuados para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad o padecimiento de que se trate. Así, la sentencia de Corte Suprema de 4 de junio de 2008 (ROL 434-08) ha declarado en su considerando 8º, que, ".Como lo ha sostenido en reiteradas oportunidades este tribunal, habrá culpa por el solo hecho de que el sujeto activo haya ejecutado el acto prohibido o no haya realizado el ordenado por la ley o el reglamento, pues significa que omitió las medidas de prudencia o precaución necesarias para evitar un daño". A lo que agrega: "Y en ese punto la jurisprudencia ha sido clara al sostener que la labor que deben desarrollar los sentenciadores se reduce entonces a averiguar conforme al mérito de los antecedentes si medió conducta culposa por parte del incriminado y quebrantamiento de reglamentos". En conformidad con esta doctrina, por ejemplo, se ha declarado en la citada sentencia de Corte Suprema, caratulada de 16 de abril de 2009 que el médico tratante había actuado 'culposamente', por no haber realizado 'personalmente' el diagnóstico y monitoreo correspondiente a un accidente con sangramiento en el proceso del parto, como lo prescriben las "guías técnicas del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Regional de Coyahique". ¿Significa esto la despedida de los criterios de responsabilidad subjetiva en materias médicas?O, dicho de otro modo, ¿al normativizar de este modo la negligencia hemos reemplazado los tradicionales criterios de responsabilidad subjetiva por los de una suerte de responsabilidad objetiva, con otro nombre? Para contestar a estas cuestiones, resulta necesario, sin embargo, hacernos cargo de sus presupuestos, esto es, del supuesto carácter subjetivo de la responsabilidad penal por culpa, negligencia o imprudencia, tanto desde el punto de vista general, como del particular de la referida a la responsabilidad médica. 1.1. La responsabilidad penal por culpa, negligencia o imprudencia, en general Como hemos señalado en nuestras 'Lecciones', al momento de determinar si un actuar ha sido culposo o no, hay que responder a dos preguntas: "a) ¿En qué medida la conducta se encuentra por debajo de las exigencias del derecho (escrito o no escrito), que dan contenido a las normas de cuidado?; b) ¿En qué medida la conducta quedó por debajo de las facultades personales del hechor para cumplir con las exigencias objetivas de cuidado impuestas por el derecho? La primera pregunta concierne a la antijuricidad: aunque pueda afirmarse un nexo causal natural entre la conducta y el resultado, la antijuridicidad está ausente si la conducta no quebranta las exigencias del orden jurídico. . . Dicho de otro modo, la antijuricidad en los delitos culposos se excluye si el resultado no es objetivamente imputable al autor, al no haber éste aumentado los riesgos existentes más allá de lo permitido, por actuar conforme lo prescribe el ordenamiento. La segunda pregunta, en cambio, concierne a la culpa como forma de la culpabilidad. Como escribe Wessels: "El reproche de culpabilidad de la imprudencia (Fahrlässigkeit) se fundamenta en la comprobación de que el hechor según sus capacidades y la medida de su poder individual estaba en condiciones de reconocer el deber de cuidado objetivo y de cumplir las exigencias de cuidado que de él emanan". Añade este autor:"En los delitos culposos de resultado deben haber sido también subjetivamente previsibles el resultado típico y el curso causal en sus rasgos esenciales" (2). Desde esta perspectiva, el incumplimiento de la "lex artis", la mala praxis, sería sólo un presupuesto de la responsabilidad por culpa o negligencia en general, que una vez debidamente comprobado, no podría servir, al mismo tiempo, como prueba del otro requisito de la responsabilidad a título culposo, a saber, su reproche subjetivo, esto es, la prueba empírica de que el imputado podía actuar en el caso concreto conforme a dicha lex artis. Para graficar con el ejemplo del referido pronunciamiento del Superior Tribunal caratulado "Sánchez Cumsille, Maribel del P. s/ Cuasidelito de homicidio" , puede decirse que con la sola comprobación de que el médico tratante no realizó personalmente el monitoreo de la parturienta y su criatura, como prescribían las instrucciones aplicables, sólo se ha acreditado que, efectivamente, no cumplió con lo esperado por la "lex artis" en este caso. Sin embargo, cabría todavía preguntarse si esta constatación es suficiente para atribuirle responsabilidad a título culposo de los resultados lesivos que se producen. La respuesta, desde el punto de vista de las reglas generales sería "no", pues faltaría todavía acreditar que pudiendo cumplir con la normativa, no lo hizo por alguna razón inexcusable.Pues bien, podría ser el caso de que, efectivamente, no se realizase tal monitoreo por el médico tratante, como prescribe el instructivo pertinente, pues éste se encontraba en ese mismo momento en otra sala del hospital sufriendo un ataque al miocardio o atendiendo una emergencia con varios heridos de distinta gravedad producto de algún accidente, situaciones en que el incumplimiento del deber parece excusable, tanto por la incapacidad física de atender a la obligación, como por la necesidad derivada de un acontecimiento del cual él no es responsable. Luego, al faltar esta parte del razonamiento jurídico en la sentencia aludida y en el principio general expuesto en el aludido fallo , parece eliminarse la subjetividad de la responsabilidad por culpa, restando solamente el carácter objetivo de la misma, reemplazándose así nuestro sistema de responsabilidad subjetiva por una de responsabilidad enteramente objetiva. Sin embargo, es posible explicar esta omisión en los razonamientos jurídicos de nuestro Máximo Tribunal por tres razones de corte práctico: - Primero, porque si el facultativo acredita que ha actuado conforme a la lex artis, resulta innecesaria otra averiguación acerca de la subjetividad del imputado, dado que el hecho es objetivamente acorde con lo exigido por la ley y, por lo tanto, materialmente justificado, al punto de considerársele como atípico. - Segundo, porque habitualmente los hechos que se juzgan son los derivados de procedimientos quirúrgicos o tratamientos prescritos por el propio médico tratante en persona; y -Tercero, porque parece asumirse que toda persona puede, normalmente, conducirse conforme a derecho y, por lo tanto, una excusa en el cumplimiento de un deber debe ser acreditada por el que la alega, y no es función de los tribunales su averiguación. Además, sucede a veces, como en el caso de la sentencia de Corte Suprema de 16 de abril 2009, que existen pruebas evidentes de la capacidad del imputado en el proceso y de su decesisón de no actualizarla, como cuando al ser requerido telefónicamente, contestó: "ni c… voy a operar a esta hora" (considerando quinto). Por lo tanto, puedeafirmarse que el hecho de que en las causas recientes no haya nuestra Corte Suprema abordado directa o adecuadamente la cuestión de la responsabilidad subjetiva en el actuar culposo, ésta haya sido completamente desplazada por la normativización objetiva del deber de cuidado. Éste es sólo el presupuesto objetivo de la responsabilidad a título de imprudencia, que debe complementarse con la acreditación de que el acusado no ha actualizado sus capacidades personales pa ra cumplir con ese deber de cuidado. 1.2. La responsabilidad penal por culpa, negligencia o imprudencia, en especial, respecto de la actividad médica Como hemos escrito antes, "Si hubiéramos de juzgar los hechos culposos a la luz de lo que afirman quienes incurren en ellos, deberíamos forzosamente concluir, en la mayor parte de los casos, que el resultado no les fue posible prever o, previéndolo, no les fue posible evitarlo, de donde se seguiría la impunidad absoluta de esta clase de delitos. De allí que no sea posible juzgar este poder únicamente de acuerdo con la apreciación subjetiva del hechor. Pero tampoco bastará una apreciación puramente objetiva, bajo el molde de un sujeto ideal (el hombre medio del derecho civil), sino de un sujeto concreto puesto en el lugar del agente, con las características propias de su grupo de pertenencia al momento de los hechos (no puede exigirse la misma capacidad al médico que al lego, al capitán de un buque que a su pasajero, etc.). En definitiva, como afirma Jescheck: "El reproche de culpabilidad en la imprudencia depende, además, de que el autor, según sus facultades personales, se encuentre en condiciones de advertir y cumplir las exigencias de cuidado que le corresponden conforme al criterio objetivo" (3). Luego, surge la cuestión acerca de si existe una medida de responsabilidad objetiva y subjetiva especial para la responsabilidad médica. Desde luego, es evidente en el Código Penal chileno que el facultativo no está en la misma posición que el ciudadano común.Así, en los delitos de los artículos 490 a 492 , a los facultativos se los hace responsable por el actor con negligencia culpable (art. 491), mientras a los particulares se le exige imprudencia temeraria (art. 490) o mera imprudencia con infracción de reglamentos (art. 492). Además, como volveremos a exponer enseguida, al facultativo se le castiga -a título de falta- también por la mera negligencia, aún cuando no cause daño a las personas, según establece el artículo 494 Nº 10 del Código punitivo. Por otra parte, según hemos expuesto, parece consolidada en la jurisprudencia nacional que a todos los facultativos les es exigible, desde el punto de vista objetivo, un mínimo de cuidado, esto es, el cumplimiento de la "lex artis". La "normativización" de la culpa supone, en este sentido, una objetivización del nivel mínimo de conducta esperable del facultativo que está en condiciones personales de actuar en un momento determinado. Esto es, el facultativo podrá alegar que en el momento de ser requerido tenía una buena excusa o justificación para no hacerse presente (se encontraba atendiendo otra urgencia, padeciendo él mismo una enfermedad o accidente incapacitante, haciendo uso de su feriado legal, etc.), pero no podrá alegar, una vez que se ha hecho cargo de la situación, que no cuenta con los conocimientos y capacidades personales para cumplir adecuadamente con los protocolos de diagnóstico y tratamiento establecidos en los textos de medicina y demás regulaciones administrativas, según los medios de que dispone en el momento. Luego, la pregunta que sigue es ¿será suficiente con cumplir lo establecido en los protocolos y demás reglamentaciones para eximirse de la responsabilidad médica en un caso concreto? La respuesta atañe a la subjetividad del agente y, precisamente, a la exigibilidad de la actualización de sus conocimientos especiales.A este respecto, cabe señalar que, según el artículo 22 del Código de Ética del Colegio Médico de Chile, "será negligente aquel profesional que poseyendo el conocimiento, las destrezas y los medios adecuados, no los haya aplicado"; y actúa imprudentemente, el que "poseyendo los recursos y preparación necesarios para la atención de un paciente, los aplicare inoportuna o desproporcionadamente" o "efectuare una atención sometiendo al paciente a un riesgo innecesario". Si se atiende, por tanto, a estas definiciones por sobre ese umbral mínimo de exigibilidad que constituyen las reglas de la "lex artis", y particularmente los protocolos estandarizados de diagnóstico y tratamiento, cada facultativo estaría obligado a actualizar sus conocimientos y capacidades especiales en el caso particular, para no actuar de manera imprudente o negligente. Esta respuesta plantea, no obstante, diversas interrogantes que dejo planteadas, pero no puedo abordar en este lugar: a) ¿es realmente posible distinguir entre un injusto objetivo y la responsabilidad subjetiva, si ambos dependen, al final del día, de los conocimientos especiales del agente, una cuestión de hecho de carácter puramente subjetivo?; b) ¿existirá una suerte de subjetivización y particularización de las normas cuando éstas contienen las referencias a valoraciones de hechos (si se tienen o no tales conocimientos, capacidades, intenciones, relaciones, etc.) de las que depende el establecimiento de la conducta esperada en cada caso?; c) ¿cuál es la diferencia entre ética y derecho en aquellos casos en que el comportamiento esperado se deriva de las expectativas reguladas por normas éticas específicas? 2. QUIÉN ES LA PERSONA DEL PACIENTE EN EL DELITO DEL ARTÍCULO 491 DEL CÓDIGO PENAL Una cuestión propiamente de interpretación de las reglas del artículo 491, para delimitar su alcance, es la que habían planteado en voto de minoría el Ministros Sr. Rodríguez y el abogado integrante Sr.Castro en el fallo de 30 de enero de 2008 y que, a la vuelta de menos de un año, se transformó en la decisión unánime del fallo de 16 de abril de 2009, con los votos concurrentes de los Ministros Sres. Segura, Rodríguez, Ballesteros y Dolmestch, y del abogado integrante Sr. Hernández. A ninguno de estos dos fallos ha concurrido el Ministro Sr. Künsemüller y, por lo tanto, no es posible especular sobre su opinión al respecto. El asunto es el siguiente: ¿son los fetos, al menos los anidados y, sobre todo, los en curso de nacimiento, personas, en el sentido del artículo 491 del Código penal chileno? El fallo de 30 de enero de 2008 afirma, en su considerando 10º, que "un ser vivo en período de expulsión, durante el parto, no es plenamente reconocible como "otro" respecto de la madre y tampoco en la relación con los demás sujetos", por lo que, "por haber nacido después del pretendido hecho criminoso, no puede configurarse a su respecto no sólo un cuasidelito de homicidio, sino ilícito culposo alguno". Sin embargo, ya en el voto disidente del citado fallo se afirmaba que una interpretación del artículo 491 a la luz del "bien jurídico protegido" y que, en vista a la protección final que de los mismos se esperaría, el término "persona" habría de entenderse no en el sentido civil, sino con relación al ordenamiento constitucional y los Tratados Internacionales. Conforme a este razonamiento, y con relación a esas disposiciones, concluye el voto disidente que habrían de considerarse también personas, para los efectos del artículo 491, las criaturas no nacidas (en el sentido civil), "para evitar la laguna de punibilidad" que produciría la interpretación tradicional. El voto disidente hace notar que esta misma forma de argumentación emplea nuestra doctrina mayoritaria para afirmar que la persona no comienza al nacer, como se podría deducir del tenor del artículo 74 del Código Civil, sino al adquirir autonomía vital, en la interpretación que se ha hecho dominante desde la obra de Alfredo Etcheberry. Estos argumentos y otros más en el mismo sentido, se recogieron unánimemente en el fallo de la Corte Suprema de 16 abril de 2009, lo que significó un cambio de parecer con efectos penales de los Ministros Srs. Segura, Ballesteros y Dolmestch. Luego, para nuestra actual Sala Penal, el término personas del artículo 491 del Código penal incluye, también, al producto de la concepción ya anidado y hasta el momento de su vida independiente, siendo así posible cometer contra él un cuasidelito. Como puede verse, de este cambio de posición de la Corte Suprema surgen numerosas otras interrogantes, algunas de las cuales dejamos planteadas a los lectores, para animarlos a contribuir al debate que pueden producir: a) ¿Es posible extender la interpretación establecida de un tipo penal, recurriendo a la idea del bien jurídico como fundamento material?; b) ¿podría sostenerse que los médicos, antes de este cambio jurisprudencial, tenían una expectativa razonable de no ser sancionados, si actuaban negligentemente respecto de la criatura no nacida?; c) ¿la extensión de la punibilidad al "aborto culposo" abarca también a las mujeres embarazadas y a terceros, o sólo a los facultativos? --- Notas y referencias bibliográficas (1) Abogado, Dr. en Derecho penal. Director Centro de Estudios de Derecho Penal del Campus Santiago de la Universidad de Talca. (2) POLITOFF, Sergio; MATUS, Jean Pierre; RAMÍREZ, María Cecilia: "Lecciones de Derecho Penal, Parte General", Santiago. Ed. Jurídica de Chile, 2004, p. 283 y ss

 

     TÉCNICAS PARA LA DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DE ABUSOS SEXUALES EN MENORES

 

     ASISTENCIA INTEGRAL A MENORES VICTIMAS  ABUSOS SEXUALES  (AIAMVAS), ofrece servicios   integrales para la prevención y tratamiento de la violencia de género e intrafamiliar, así como otros tipos de violencia interpersonal.

                                                            ÍNDICE Programa del curso

1.       Introducción 2. Documentación y material didáctico de apoyo 2.1 Material elaborado 2.1.1 Conceptos generales del maltrato infantil 2.1.2 Abuso sexual 2.1.3 Modalidades de abusos sexuales 2.1.4 Mitos y realidades del abuso sexual 2.1.5 El Modelo ecológico 2.1.6 Marco Legal 2.1.7 Niveles de trabajo de prevención 2.18 Prevención secundaria: indicadores de detección 3. Bibliografía 3

2.       PROGRAMA DEL CURSO El objetivo general del curso es: Dotar a los profesionales, que intervienen con menores víctimas de abuso sexual, de herramientas y técnicas que permitan desarrollar estrategias de intervención más efectivas. Los objetivos específicos son: Estudiar el fenómeno del abuso sexual y reflexionar sobre los procesos de detección, valoración e intervención. Analizar métodos eficaces de detección en casos de abuso sexual a menores. Estudiar instrumentos y técnicas de valoración de abuso a menores. Analizar y estudiar métodos y programas de intervención en casos de abusos sexuales a menores. Programa 1. Conceptos y definiciones del abuso sexual. · Definición del abuso sexual. · Diferentes tipos de abusos y maltratos dirigidos a menores. · Modalidades del abuso sexual. Relación víctima-victimario. · El abuso sexual en las diferentes fases del desarrollo del niño y/o la niña. · Marco teórico sobre el abuso sexual a menores. 4 2. Marco legal y el Plan de Acción contra la Explotación Sexual de la Infancia y la Adolescencia · Descripción de las principales leyes que hacen referencia al abuso sexual a menores. · Avances normativos. 3. Consecuencias psicopatológicas del maltrato y abusos sexuales a menores. · Las consecuencias psicológicas y sociales del abuso sexual. · Psicopatología causada por el abuso sexual infantil. · Consecuencias a corto, medio y largo plazo. 4. Conocer las técnicas, instrumentos y los programas para detectar abusos sexuales a menores. · Los principales indicios para detectar posible abuso sexual. · Los instrumentos y procedimientos más efectivos para realizar este proceso. · Programas y protocolos psicosociales de detección y realización de las primeras intervenciones. 5. El proceso de evaluación. · Principios básicos que deben tener en cuenta los profesionales y las instituciones que intervienen con menores agredidos sexualmente. · Evaluación del abuso sexual: Ø Valoración psicosocial del menor intra y extrafamiliar. Ø Evaluación psicológica y social de la familia. 5 Ø Valoración del riesgo. 6. Técnicas e instrumentos de evaluación del abuso sexual. · Las entrevistas de evaluación con menores abusados sexualmente. · Las entrevistas psicosociales con la familia. · Las técnicas de valoración del daño psicológico. · Evaluación de la gravedad del abuso: síntomas y repercusiones psicológicas. 7. Peritación psicológica en el caso del abuso sexual. · La valoración pericial. · Rol del perito psicólogo en la evaluación del abuso sexual a menores. · Evaluación de la credibilidad del testimonio. · Los principales indicadores a tener en cuenta en la evaluación. · Elaboración del informe pericial: pautas fundamentales para su elaboración. Valoración del daño psicológico: - Medición del daño psicológico producido por el abuso sexual. - Técnicas y métodos más eficaces de valoración. 8. Estrategias de intervención en menores objetos de maltrato y abuso sexual. · Principales modelos de intervención. · Plan psicosocial integral en menores abusados sexualmente: Ø El rol de los profesionales que intervienen. Ø Acciones de emergencia a tomar en situaciones de crisis. 6 Ø Protocolos de las diversas fases del tratamiento psicosocial.

3.        7 1. INTRODUCCIÓN El abuso sexual es una modalidad de maltrato infantil, con características particulares que repercuten a nivel individual, familiar y social, por lo que se requiere establecer modelos de intervención específicos y adecuados a dicha problemática. Un importante número de menores sufren abusos sexuales (20% de las niñas y el 15% de los niños, según estudios realizados por Félix López). En España, en las últimas décadas, el tema ha ido adquiriendo un importante desarrollo, elaborándose una exhaustiva base documental y planes de intervención. El abuso sexual es un problema que, con adecuadas intervenciones, se puede prevenir y/o disminuir sus repercusiones e impacto en los menores que los sufren. Por todo ello, es necesario realizar cursos de formación y actualización permanentes, dirigidos a los profesionales dedicados a este tema, en los que se pueda ir revisando las prácticas desarrolladas en el trabajo cotidiano, con el fin de mejorar las actuaciones y de este modo, proteger con mayor eficacia a las víctimas. El presente curso busca establecer un espacio de formación, reflexión y debate que permita reelaborar las diversas prácticas realizadas por los participantes y aportar nuevas perspectivas e ideas. Para lograr este objetivo se ha diseñado un recorrido de los contenidos de la siguiente manera: a) Definiciones y conceptos: se desarrollarán las definiciones que permitan encuadrar el problema del abuso sexual a menores, además incluyendo se incluyen los marcos legales, el encuadre teórico 8 propuesto y el modelo de prevención primaria, secundaria y terciaria. Esta elaboración guiará el recorrido de los puntos restantes. b) Prevención Primaria: Se describirán los programas de intervención desarrollados en este nivel, tanto en los contextos familiares, educativos y sociales. c) Prevención Secundaria: se elaborarán los criterios de detección del abuso sexual en menores y las acciones a llevar a cabo. d) Prevención Terciaria: se describirán los modelos de valoración del abuso sexual y las distintas modalidades de tratamientos. A continuación, se presenta la documentación elaborada para el presente curso: 1. Material elaborado que sintetiza los principales conceptos del programa: marco legal, encuadre teórico y detección del maltrato. 2. Materiales Bibliográficos sobre detección, evaluación, tratamiento y prevención, elaborado por diversos autores: Con respecto a la metodología a aplicar, la organización de las sesiones serán teóricas y prácticas, en las que se combina la exposición de contenidos con dinámicas que propicien la participación y faciliten la reflexión. Para facilitar la adquisición de los conocimientos, los contenidos abordados se desarrollarán mediante una metodología didáctica en donde los aspectos teóricos se irán aplicando a casos prácticos.

4.        9 2. DOCUMENTACIÓN Y MATERIAL DIDÁCTICO DE APOYO. 2.1 Material elaborado 2.1.1 Conceptos generales del maltrato infantil El abuso sexual a menores se encuadra dentro del maltrato infantil en general. Por ello es importante introducir esta problemática para poder comprender mejor la especificación de los distintos tipos de violencia dirigida a los niños/as y adolescentes. Además, porque existen casos de abusos sexuales que van acompañados de otros tipos de maltratos. El maltrato infantil El maltrato infantil se define como cualquier acción u omisión no accidental, que provoque daño físico y/o psicológico a un niño o niña por parte de sus padres o cuidadores (Corsi, 1994). Esta definición similar a muchas otras se restringe a la violencia que ejercen principalmente los padres, pero es importante tener en cuenta que los menores pueden ser maltratados por un hermano o hermana, abuelos, tíos o personas no familiares. El maltrato puede ser: Ø Por comisión: golpes, insultos, abuso sexual, etc., siendo una violencia que se ejerce por acción, buscando dañar al menor. Ø Por omisión o abandono físico y emocional que es tan grave como el anterior. 10 Arruabarrena y De Paúl (1994) indican que, para definir el maltrato dirigido a los niños y niñas, se deben tener en cuenta tres variables: o La perspectiva evolutiva. o La presencia de factores de vulnerabilidad en el niño. o La existencia de un daño real o potencial. Existen tres formas de maltrato: · Forma activa: o Abuso físico: cualquier acción, no accidental, por parte de los padres o cuidadores, que provoque daño físico o enfermedades en los niños/as, que lo coloque en situación de riesgo, producto de una negligencia intencionada (Amato, 2004). Podemos destacar como signo de abuso físico: hematomas y contusiones inexplicables, quemaduras, heridas y cicatrices, fracturas inexplicables o antiguas quebraduras ya soldadas, mordeduras, lesiones internas, daño cerebral, etc. o Abuso sexual: será definido más adelante. o Abuso emocional: se presenta bajo la forma de hostilidad verbal crónica (insultos, burlas, desprecio, etc.), críticas, amenazas de abandono y constantes bloqueos a las iniciativas infantiles, por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar (Amato, 2004). En este tipo de maltrato se observa también en el rechazo afectivo, privaciones, aislamientos, etc. 11 María Inés Amato (2004) también considera maltrato a: o Explotación laboral o mendicidad: en este caso al menor se le obliga a trabajar dentro del hogar excediendo el límite habitual e interfiriendo en la satisfacción de sus necesidades sociales y escolares. También se considera maltrato el exigirle que realice trabajos fuera del hogar o practique la mendicidad. o Corrupción: obligar o inducir al menor a realizar actos delictivos, estimular su agresividad para que ejerza maltrato a otros o alentarlo al tráfico o comercio de drogas. · Forma pasiva de maltrato: o Abandono o negligencia física o cognitiva: se define como aquellas situaciones donde las necesidades físicas y cognitivas básicas del menor no son atendidas temporal o permanentemente por ningún miembro del grupo que convive con el niño (Arruabarrena y De Paul, 1999). Los indicadores de abandono a este nivel pueden ser sobre la falta o descuido en: alimentación, vestido, higiene, cuidados médicos, negligencia en supervisión, educación y estimulación cognitiva. o Abandono emocional: es la falta persistente de respuesta a las señales que emite el niño/a (llanto, sonrisa), rechazar o ignorar las expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interacción iniciadas por el niño y la falta de 12 iniciativa de contacto por parte de una figura adulta estable (Arruabarrena y De Paúl, 1999). Se considera abandono emocional el ignorar las necesidades del niño de interactuar: ausencia de expresión de afecto, no expresar emoción o no implicarse cuando se interactúa con él, etc. · Niños testigos de violencia: es cuando presencian situaciones crónicas de violencia entre sus padres. Los estudios comparativos muestran que estos niños presentan trastornos muy similares a los que caracterizan a quienes son víctimas de abuso. Díaz Huertas y cols (2001) señalan que el maltrato, además de los tipos descritos, puede clasificarse según: 1. Según momento en el que se produce el maltrato: Ø Prenatal. Ø Posnatal, que se podría subdividirla en: lactancia. Infancia y adolescencia. 2. Según los autores del maltrato: Ø Familiar o intrafamiliar. Ø Extrafamiliar. Ø Institucional. Ø Social. También se puede establecer una clasificación según la relación agresor-víctima: 13 Ø Desconocido: tanto el autor como su víctima se desconocen y no existe relación alguna entre ambos. El delincuente se dirige a otra persona a la que pretende robar o dañar y desconoce quién es. Ø Conocido: cuando existe una vinculación interpersonal entre el autor y la víctima; que puede ser de dos tipos: § Familiar: El agresor y la víctima mantienen un lazo de unión familiar. § Extrafamiliar: existe algún grado de conocimiento entre el autor y la víctima. El agresor puede compartir alguna actividad con el menor, ser amigos o ser una persona cercana a la familia. Generalmente se piensa que la mayor cantidad de delitos se produce entre personas desconocidas, pero la realidad demuestra (Marchiori, 1995) que es todo lo contrario, la gran mayoría de las agresiones se cometen entre personas conocidas que mantienen algún tipo de vínculo cercano. 14 2.1.2 Abuso sexual El abuso sexual se ha definido de diferentes maneras y no se posee una conceptualización clara, como señala Félix López (2000), los investigadores difieren en los criterios de edad y el tipo de relaciones que deberían ser incluidas. Los parámetros generalmente utilizados para definir el abuso sexual son la edad de la víctima y del agresor, las conductas que realiza el agresor para someter a la víctima y el tipo de conducta sexual. Vamos a describir a continuación distintas definiciones. Este concepto hace referencia a cualquier clase de contacto sexual con un niño por parte de un familiar o un tutor adulto, con el objeto de obtener satisfacción y/o gratificación sexual de este último. Los tipos de abuso sexuales son: las violaciones, vejaciones, manoseos, obligar a mantener relaciones con otros niños, pornografía, exhibicionismo, etc. En la violencia dirigida a los menores y específicamente en el maltrato sexual, se produce un abuso de poder, en este sentido, la palabra abuso hace referencia a los modos de interacción, enmarcadas en un contexto de desequilibrio de poder en el que se incluyen todas las conductas que realiza una persona que, por acción u omisión, provocan un daño físico y/o psicológico al menor. Para Kempe y Helfer (1978) abuso sexual es cuando se implica a un niño o un adolescente menor en actividades sexuales ejercidas por los adultos que buscan principalmente su propia satisfacción, siendo los menores de edad inmaduros y dependientes y por tanto incapaces de comprender el sentido de estas actividades y en consecuencia no pueden dar su consentimiento. 15 Estas actividades son inapropiadas a su edad y nivel de desarrollo psicosexual y son impuestas bajo presión – por la violencia o la seducción - y transgreden tabúes sociales en lo que concierne a los roles familiares. Díaz Huertas (2000) define al abuso sexual como la implicación de los niños en actividades sexuales, para satisfacer las necesidades de un adulto y destaca que las modalidades de abuso sexual pueden ser con o sin contacto físico. En esta definición se agrega un elemento importante, porque generalmente se suele entender al abuso como un contacto físico sexual, cuando en realidad existen modalidades en las que no se produce contacto, tales como obligar al niño a mantener relaciones con otra persona, observarle desnudo, obligarle a masturbarse, exhibicionismo, mostrarle pornografía, etc. Finkelhort y Redfield (1984) definen el abuso sexual infantil, como “cualquier contacto sexual entre un adulto y un niño sexualmente inmaduro (la madurez sexual se define social y fisiológicamente) con el propósito de la gratificación sexual del adulto; o cualquier contacto sexual de un niño por medio del uso de la fuerza, amenaza o engaño para asegurar la participación del niño; o el contacto sexual donde el niño es incapaz de consentir por virtud de la edad o por diferencias de poder y por la naturaleza de la relación con el adulto”. Si bien esta definición toma varios criterios, sólo incluye a agresores adultos, dejando de lado la posibilidad de que también éste sea un menor. Navarro y Cols (2003) destacan que la definición de abuso sexual a menores incorpora la noción de una acción sexual transgresora e impuesta a otro, es decir una acción abusiva por parte de un agresor contra una víctima. Esta acción abusiva está referida a conductas sexuales inapropiadas para la edad y el desarrollo psicosexual del menor. Además, estas autoras agregan que la relación en el abuso es asimétrica, debido a la 16 edad del niño o de la niña y a su dependencia del adulto, en este sentido, existe una desigualdad de poder. Estos actos implican una explotación de poder porque el menor no tiene las capacidades para consentir la relación. También consideran que el acto abusivo es realizado sólo con el fin de la gratificación o satisfacción sexual del adulto, tomando al menor como objeto. Como puede observarse las distintas definiciones implican generalmente tres términos: 1.- Coerción: por medio de la fuerza física, la presión o el engaño. 2.- Seducción: el agresor realiza una violencia sistemática camuflada de seducción, en la que busca ganarse la confianza del niño o la niña. 3.- Asimetría de edad: impide la verdadera libertad de decisión, ya que los participantes tienen unas experiencias, un grado de madurez biológica y unas expectativas muy diferentes. El menor no tiene la capacidad de: Ø Discernir claramente lo que está bien y mal. Ø Dar consentimiento, porque no cuenta con una libertad de decisión. Felix López (2000) concluye que los abusos sexuales deben definirse a partir de los conceptos de coerción y de asimetría de edad que impide la libertad de decisión y hace imposible una actividad sexual en común. Esta asimetría supone un abuso de poder que impide una relación igualitaria. Esta concepción permite “incluir también las agresiones sexuales que cometen unos menores sobre otros. Aspecto que es muy importante tener en consideración, porque en algunas sociedades se ha podido comprobar 17 que el 20% de las violaciones las realizan menores de edad y que casi el 50% de los agresores cometen su primer abuso antes de los 16 años”. Por ello, este autor adopta la definición que realiza el National Center of Chid Abuse and Neglect en 1978 y a la cual nosotros también adherimos: “En los contactos e interacciones entre un niño y un adulto, cuando el adulto (agresor) usa al niño para estimularse sexualmente él mismo, al niño o a otra persona. El abuso sexual puede también ser cometido por una persona menor de 18 años, cuando ésta es significativamente mayor que el niño (víctima) o cuando está (el agresor) en una posición de poder o control sobre otro menor”. Esta definición incluye la posibilidad de abusos sexuales cometidos por menores con edades similares a las de las víctimas. 18 2.1.3 Modalidades de abusos sexuales Existen diversas modalidades de abuso sexual, Esteban Gómez propone la siguiente clasificación: Conducta física Con contacto Violación. Penetración (vaginal, anal, bucal). Tocamiento. Actos sexuales con animales. Sin contacto Propuestas verbales. Obligar a ver actos sexuales. Exhibicionismo. Falsas alegaciones. Explotación sexual Implicar a menores en pornografía. Promover la prostitución infantil. Turismo sexual. Culturales Mutilación genital femenina. Casamiento con niños/as. Omisión Consentimiento pasivo. No atender a las necesidades de protección. Esta clasificación está determinada por el tipo de abuso ejercido, pero también se puede establecer una categoría basada en la relación agresorvíctima, según Navarro (2003) esta puede ser: 19 Extrafamiliar Conocido El menor es agredido por una persona que pertenece a su círculo social y es conocido por la familia. La relación se da por cercanía física, social o por ejercicio del rol de poder que posee el agresor: profesor, monitor, amigo de la familia, etc. El abuso se ejerce generalmente mediante la seducción, persuasión o coacción no violenta. Desconocido La víctima no tiene un vínculo de conocimiento o cercanía previo con el abusador. Éste es desconocido por la familia del menor. Comúnmente es una experiencia única, puede ser violenta y es sufrida mayoritariamente por adolescentes. Intrafamiliar Padre Madre Abuelo Tío Hermano En este caso, el abusador manipula el vínculo que mantiene con el menor a través de la utilización del poder que le da su rol. Es una agresión que se produce de forma reiterada en el tiempo. 20 2.1.4 Mitos y realidades del abuso sexual Un tema importante de introducir previamente al análisis de las intervenciones a realizar con menores abusados sexualmente, es poner de manifiesto las creencias e ideas erróneas sobre este tema. Estos prejuicios, presentes en la población en general y a veces en los mismos profesionales, interfieren y dificultan la implementación de intervenciones efectivas. Blanca Vázquez (2004) desarrolla un cuadro tomado de Félix López, que es ampliado por otros autores y que describe los principales mitos existentes en relación al abuso sexual: Falso Verdadero Los abusos sexuales son poco frecuentes. En torno a un 23% de niñas y un 15% de niños son víctimas de abusos. Sólo son frecuentes en las niñas. El 40% de las víctimas de abuso sexual son niños. Quienes los cometen están locos, son personas conflictivas y extrañas o han sufrido abusos en su infancia. Los abusadores son personas con apariencia normal, de estilo convencional, inteligencia media y no psicóticos, siendo imposible detectar una tendencia desviada a simple vista. Sólo se dan en determinadas clases sociales. El abuso sexual puede darse en cualquier nivel socioeconómico o cultural, aunque se detecta con más frecuencia en ambientes socioculturales bajos, porque los estudios se realizan con muestras seleccionadas en las administraciones públicas. Los niños no dicen la verdad. Los niños no suelen mentir cuando realizan una denuncia de abuso sexual. Según señalan diferentes estudios, sólo el 7% de las declaraciones resultan ser falsas. Este caso se produce en ocasiones como una forma de 21 apartar una figura no deseada del entorno del menor o como justificación del fracaso escolar o de absentismo académico. Los menores son responsables de los abusos. La responsabilidad única de los abusos es del agresor. Los menores pueden evitarlo. Los niños pueden aprender a evitarlo, pero generalmente cuando les sucede les coge por sorpresa, les engañan o les amenazan y no saben reaccionar adecuadamente. Si ocurriera a un niño cercano nos enteraríamos. Sólo un 2% de los casos de abuso sexual familiar se conocen al tiempo en que ocurren. Los agresores frecuentemente son personas ajenas al entorno del menor. Los agresores pueden ser tanto familiares o conocidos de la víctima (65-85%) como personas desconocidas (15-35%) aunque predomina el primer grupo. Los abusos van acompañados de violencia físicas. Sólo en un 10% de los casos los abusos vienen asociados a la violencia física. Los efectos son casi siempre muy graves. Un 70% de las víctimas presentan un cuadro clínico a corto plazo y un 30% a largo plazo. No obstante, la gravedad de los efectos depende de muchos factores y, en ocasiones, algunos actúan como amortiguadores del impacto. En la actualidad se producen con mayor frecuencia. Ahora se conocen mejor, antes no se estudiaban ni se denunciaban. Han existido en todas las épocas. Hoy sí existe una mayor conciencia y sensibilización al respecto. Un comportamiento hipersexuado es siempre indicio de la existencia de abuso. En ocasiones este comportamiento se da porque el menor presencia escenas sexuales protagonizadas por sus adultos de referencia (padres y hermanos mayores, principalmente). También se presenta como forma de demanda de atención o como compensación de carencias afectivas. 22 A partir de lo expuesto Esteban Gómez (2001) considera que es importante que todo profesional erradique todos los posibles prejuicios y mitos y es necesario que sepa que según las últimas investigaciones: Ø Los abusos sexuales existen en una de cada cuatro niñas y uno de cada seis niños. Ø Se presentan en todos los niveles sociales, económicos y culturales. Ø Es en el entorno familiar donde se producen la mayoría de los abusos. Ø El 50% de los abusadores sexuales han llevado a cabo sus primeras conductas cuando tenían menos de 16 años. Ø Los agresores suelen estar casados y habitualmente son familiares (padres, hermanos mayores, tíos, etc.) o allegados (profesores, tutores, vecinos, etc.) de la víctima, lo que le permite un fácil acceso al niño, con quien suelen tener una relación de confianza anterior al incidente sexual. En estos casos, las situaciones de abuso son más duraderas en el tiempo, no suele darse la penetración ni conductas de violencia física ni amenazas de ejercerla. Ø Sólo en una pequeña parte (del 15% al 35% del total) el agresor es un completo desconocido para la víctima. En este tipo de casos, el abuso se da en ocasiones aisladas y puede estar ligado a conductas violentas o amenazas de ellas. Ø No llega a darse habitualmente la violencia física ya que los factores que más frecuentemente suelen ponerla en marcha -la resistencia 23 física y la capacidad de identificación del agresor por parte de la víctima- no suelen estar presentes a causa de la edad del menor. Ø Aproximadamente 20 chicas de cada cien y 10 chicos de cada cien sufren algún tipo de abuso sexual antes de los 17 años. Ø Casi la mitad de las personas que sufren abusos les ocurre más de una vez. En bastantes casos varias veces. Ø No existen indicios de que la prevalencia del abuso sexual esté aumentando, si bien puede que la incidencia sea mayor derivada del incremento de factores de riesgo: divorcios, padres adoptivos, padrastros, trabajo de la madre fuera del hogar, "canguros", etc. Ø En España, la única investigación existente sobre datos de prevalencia encontró un 19% de la población adulta con antecedentes de haber sufrido abusos sexuales en la infancia (15% de los varones, 22% de mujeres), siendo las niñas entre los 11 y 12 años la población de mayor riesgo. Ø Los datos epidemiológicos indican que no existen características familiares y demográficas que puedan ser excluidas para la identificación del abuso sexual, si bien existen factores de riesgo como: edad preadolescentes y adolescentes de pocos años, tener padrastro, no vivir con los padres biológicos, madre con problemas psicológicos, crianza inadecuada, presenciar conflictos familiares, circunstancias que deben considerarse en el diagnóstico. Ø Otra forma de abuso sexual es el turismo sexual. Adultos de países desarrollados, con leyes y costumbres sociales no permisivas para las 24 relaciones sexuales con niños, se trasladan a otros países en los que la pobreza obliga a comercializar a los niños con sus cuerpos. 2.1.5 El Modelo ecológico Para comprender el maltrato infantil en general y el abuso sexual en particular se tomará el modelo ecológico de Bronfenbrenner que fue adaptado por diversos autores (Hornos, Santos y Molino 2001) para abordar estas problemáticas. Este modelo contempla simultáneamente tres contextos en el que la persona se desarrolla, tratando de brindar una mirada abarcativa e integral. Los contextos son los siguientes: 1. El macrosistema: es el más amplio, incluye las formas de organización social, los sistemas de creencias e ideas que imperan en una cultura y que llegan e incluyen a todos los estratos de la sociedad. 2. El exosistema: comprende la comunidad más próxima a la persona y que son las mediadoras entre el individuo y la cultura. En este sentido, estarían incluidas todas las instituciones creadas –escuela, iglesia, organismos judiciales, etc.- en las distintas sociedades y culturas. 3. El microsistema: son las redes vinculares más próximas a la persona, la más importante lo constituye el núcleo familiar. Dentro del macrosistema se encuentra el nivel individual, que está constituido por 4 dimensiones interdependientes: 25 · La dimensión cognitiva: comprende los esquemas cognitivos, que estructuran las formas de percibir y conceptualizar el mundo y las personas. · La dimensión conductual: es el repertorio de comportamientos que desarrolla la persona para relacionarse con el mundo. · La dimensión psicodinámica: se refiere a la dinámica intrapsíquica en sus distintos niveles de profundidad. · La dimensión interaccional: son las pautas de relación y de comunicación interpersonal. Todos los niveles están interrelacionados entre sí, por ejemplo los esquemas cognitivos (nivel individual: dimensión cognitiva) son en gran parte constituidos por las pautas culturales (macrosistema) mediatizadas por las instituciones (exosistema) y por la familia (microsistema) que, a la vez, han moldeado la dimensión cognitiva a lo largo del desarrollo de la persona. Este modelo tiene como objetivo permitir una mirada abarcadora sobre la problemática humana en general y sobre el maltrato y el abuso sexual sufrido por los menores de edad. El siguiente esquema refleja la interacción entre los distintos contextos: 26 Modelo ecológico explicativo de la violencia MACROSISTEMA · Creencias y valores culturales acerca de: mujer, hombre, niños, familia. · Concepción acerca del poder y la obediencia. · Actitudes hacia el uso de la fuerza para la resolución de conflicto. · Concepto de roles familiares, derechos y responsabilidades. EXOSISTEMA · Legitimación institucional de la violencia. · Modelos violentos (medios de comunicación). · Victimización secundaria. Factores de riesgo · Estrés económico. · Desempleo. · Aislamiento social. · Alcoholismo. · Carencia de legislación adecuada. · Escasez de apoyo institucional para la víctima. · Impunidad de los perpetradores. MICROSISTEMA · Historia personal. · Aprendizaje de resolución violenta de conflicto. · Las relaciones familiares de origen. · Baja autoestima. · Aislamiento. 27 Horno, Santos y Molina (2004) describen el modelo ecológico del abuso sexual infantil, estructurando los factores que intervienen en la etiología del maltrato: Ø Desarrollo del individuo. El desarrollo de la persona es evolutivo, gradual y basado en la interacción con los demás. Desde ahí, la experiencia previa que los padres traen de su propia vida a la hora de abordar la paternidad va a condicionar el desarrollo del niño, al igual que cualquier lesión o discapacidad que tenga. Ø Microsistema. Es el entorno más cercano al niño, en el que desenvuelve su vida diaria y con el que está en contacto permanente, además de quien depende. El núcleo socializador prioritario en este nivel es la familia e influyen factores como la composición de ésta, el ajuste marital o las características del niño. Ø Exosistema. Está compuesto por los sistemas sociales que rodean al sistema familiar (escuela, trabajo, vecindario, amistades, etc...) cuyos valores y creencias configuran los del niño, puesto que limitan o enriquecen sus propias vivencias y configuran un mundo relacional. Ø Macrosistema. Son los valores de la cultura en la que se desarrolla el individuo. En la crianza de los niños influyen los conceptos sobre la paternidad y los roles de género, la concepción de los derechos de la infancia, etc. Todos estos valores configuran a su vez el enfoque de la vida individual, por ejemplo, a través de los medios de comunicación. 28 Estos sistemas relacionales interactúan constantemente, creando una serie de circunstancias o factores que producen un riesgo o una protección real frente al maltrato infantil, en cualquiera de sus formas. Este modelo es esencial para comprender de manera global y abarcativa el problema del abuso sexual y del maltrato infantil, por ello es importante realizar un análisis de los casos en el que se incluyan estos cuatros contextos. 29 2.1.6 Marco Legal El objetivo de este capítulo es la revisión del marco legislativo en relación a los delitos sexuales relativos a menores. El Código Penal del año 1995 fue muy criticado por estamentos políticos y sociales que abogaban por una ley que abarcara toda la magnitud del problema, y no dejara de lado comportamientos que atentaban contra los derechos de los niños. La visualización del problema a nivel global ha ido aumentando gradualmente en los últimos años y este aumento de concienciación colectiva ha desembocado en varios acuerdos internacionales encaminados a atender la verdadera gravedad de los delitos sexuales a menores. Esta evolución se plasma en diversos documentos internacionales como la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño, del 20 de noviembre de 1989, ratificada por España con fecha de 30 de noviembre de 1990, que obliga a los Estados a adoptar las medidas legislativas para proteger a los niños contra toda forma de abuso físico o mental, incluido el abuso sexual, y a protegerlos de todas las formas de explotación y abuso sexual (art.19.1). En su artículo 34 se adopta el compromiso de tomar “todas las medidas de carácter nacional, bilateral o multilateral que sean necesarias para impedir: Ø la incitación o la coacción para que un niño se dedique a cualquier actividad sexual ilegal. Ø la explotación del niño en la prostitución u otras prácticas sexuales ilegales. Ø la explotación del niño en espectáculos o materiales pornográficos. En el ámbito interno, la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero de Protección Jurídica del Menor, invoca el citado instrumento jurídico en su Exposición de Motivos y prevé, entre otras medidas, actuaciones en 30 situaciones de riesgo y de desamparo, establece un principio de actuación inmediata y regula los principios que han de regir la intervención de los servicios especializados (Save The Children 2001). Otro avance en materia de acuerdos internacionales fue el Congreso mundial sobre la explotación sexual de los menores con fines comerciales, que tuvo lugar en Estocolmo del 27 al 31 de agosto de 1996 que subraya “no sólo la necesidad de reforzar la acción a escala nacional, sino también la necesidad de fomentar la cooperación internacional en los ámbitos de la prevención y de la represión de la explotación sexual de los menores y de garantizar que los menores que hayan sido víctimas de dichas prácticas criminales no sean sancionados, sino, por el contrario, protegidos. La declaración destaca la necesidad de establecer una auténtica colaboración entre los Gobiernos, las organizaciones internacionales y todos los sectores de la sociedad a fin de alcanzar estos objetivos”. Posteriormente en el segundo Congreso Mundial contra la Explotación Sexual Comercial de los Niños (17 a 20 de diciembre de 2001) “el Congreso de Yokohama” se han revisado los compromisos adquiridos en Estocolmo por los distintos países en materia de programas, leyes, estrategias o planes de acción nacionales e internacionales encaminados a proteger a los niños contra la explotación y el abuso sexual. A nivel europeo la resolución 1099 (1996), de 25 de septiembre relativa a la explotación sexual de los niños y las niñas de la Asamblea parlamentaria del Consejo de Europa, remarca la necesidad de un compromiso entre los diferentes estados a nivel jurídico y de cooperación policial en la lucha y prevención contra la explotación sexual infantil. Al mismo tiempo que se adoptaba la resolución europea 1099, se cumplía con el compromiso contenido en la Acción común aprobada por el Consejo de la Unión Europea del 29 de noviembre de 1996, de revisar la 31 legislación nacional vigente relativa, entre otros extremos, a la explotación sexual o abusos sexuales cometidos con niños y niñas y a la trata de niños y niñas con fines de explotación o abuso sexual, previendo para las mismas penas más eficaces, proporcionadas o disuasorias. Todos estos acuerdos internacionales desembocaron en la reforma de las normas contenidas en nuestro Código Penal, aprobado por la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, relativas a los delitos contra la libertad sexual. Estas reformas quedan reflejadas finalmente en la Ley orgánica 11/99, de 30 de abril que reforma Título VIII del Código Penal y que en su exposición de motivos argumenta que las leyes contenidas en el código de 1995 relativas a los delitos contra la libertad sexual “no responden adecuadamente, ni en la tipificación de las conductas ni en la conminación de las penas correspondientes, a las exigencias de la sociedad nacional e internacional en relación con la importancia de los bienes jurídicos en juego, que no se reducen a la expresada libertad sexual, ya que también se han de tener muy especialmente en cuenta los derechos inherentes a la dignidad de la persona humana, el derecho al libre desarrollo de la personalidad y la indemnidad o integridad sexual de los menores e incapaces, cuya voluntad, carente de la necesaria formación para poder ser considerada verdaderamente como libre, no puede ser siempre determinante de la licitud de unas conductas que, sin embargo, podrían ser lícitas entre adultos”. Según el II Plan de Acción contra la Explotación Sexual de la Infancia y la Adolescencia del Observatorio infancia (2005) los principales avances de la Ley Orgánica 11/1999 son los siguientes: · Se endurecen en general las penas para los delitos que atentan contra la libertad sexual. · Se extiende el principio de justicia universal de manera que los tribunales españoles podrán juzgar delitos relativos a la 32 Prostitución y corrupción de menores cometidos por españoles o extranjeros fuera del territorio nacional. · Penaliza el tráfico de personas con propósito de explotación sexual hacia dentro o fuera del territorio nacional. · En cuanto a la edad de la menor víctima de abusos sexuales, se eleva a trece años la edad hasta que su consentimiento se considera irrelevante a efectos de la penalización de estas conductas. · Se introduce nuevamente el delito de corrupción de menores. · Se recupera la denominación de violación en determinadas agresiones sexuales. · Se castiga la utilización de menores para elaborar material pornográfico, así como la producción, venta, distribución, exhibición de material pornográfico de estas características e incluso la tenencia del mismo, cuando su objeto es la realización de las conductas anteriores. · En determinados delitos, en los que la víctima es un o una menor de edad (homicidio, aborto no consentido, lesiones, malos tratos, detenciones ilegales, torturas y otros delitos contra la integridad moral, contra la libertad sexual y contra la intimidad), el conjunto de los plazos de prescripción de aquellos comenzará a contarse desde que la víctima alcance la mayoría de edad. El pasado 22 de junio de 2010 se aprobó la Ley Orgánica 5/2010 que introduce modificaciones sobre los delitos contra la libertad e indemnidad sexual, especialmente endureciendo las penas. En el artículo 178 relativo a agresiones sexuales, amplia la pena de prisión de 1 a 5 años e incluye en el Punto 3 a las personas con Discapacidad como personas con especial vulnerabilidad 33 En el capítulo II sobre Abusos sexuales, el Artículo 181 añade en el apartado 2 como abusos sexuales, los cometidos “… anulando la voluntad de la víctima mediante el uso de fármacos, drogas o cualquier otra sustancia natural o química idónea a tal efecto” En el Artículo 182 se habla de la pena de prisión para los delitos cometidos con menores de entre trece y dieciséis años, “El que, interviniendo engaño, realice actos de carácter sexual con personas mayores de trece años y menores de dieciséis, será castigado con la pena de prisión de uno a dos años, o multa de doce a veinticuatro meses” En lo relativo a los delitos de prostitución y corrupción de menores, se amplía la pena de prisión de 1 a 5 años. Si las víctimas son menores de trece años el castigo de prisión será de 4 a 6 años. El Proceso Judicial: Victimización secundaria del menor El proceso judicial supone, para la menor víctima de abusos sexuales, un recorrido muy doloroso al pasar en sucesivas ocasiones por interrogatorios que le obligan a rememorar el abuso y que supone una nueva victimización añadida al abuso. Save the Children (2001) describe así la problemática “Nuestros procedimientos penales no señalan diferencias respecto de los adultos, no tienen en cuenta las necesidades y los derechos de los niños. El menor será obligado a declarar no una vez sino varias, incitándole a recordar nuevamente los hechos, a rememorar cada uno de los detalles en un ambiente muy formalista y distante. Esto va a producir un efecto boomerang: el propio proceso penal se vuelve contra la víctima. La menor víctima de un delito sexual se va a volver víctima de otro maltrato, el institucional”. 34 Un avance en este sentido según el Observatorio Infantil (2005) fue la aparición de la Ley Orgánica 14/1999 de 9 de junio, que introduce una serie de modificaciones legales para mejorar la protección del menor a lo largo del doloroso proceso judicial y evitar en lo posible la doble victimización que sufren en él. Así, se introduce la posibilidad de que el juez, cuando el testigo en el proceso sea un menor de edad, y para aminorar las posibles consecuencias negativas que su participación en el proceso puedan ocasionarle, acuerde que sea interrogado evitando la confrontación visual con el inculpado, utilizando para ello cualquier medio técnico o audiovisual que haga posible la práctica de esta prueba. Así mismo dispone que sólo de forma muy excepcional se pueda practicar careos con testigos que sean menores de edad. 2.1.7 Niveles de trabajo de Prevención A continuación se describen de manera general los distintos niveles de prevención atendiendo a la definición recogida en el Manual para Profesionales de Save The Children (2001). 1. Prevención primaria. Es toda intervención con población general (padres, niños y niñas, profesionales, etc.) que tiene como fin incrementar sus conocimientos y proporcionarles pautas de relación positivas y de autodefensa. Se trabaja cuando el abuso todavía no ha ocurrido, favoreciéndose su detección. Es la labor de prevención más eficaz puesto que -de tener éxito- reduciría la incidencia de los casos de abuso sexual infantil. 2. Prevención secundaria. En este campo se trabaja con las llamadas “poblaciones de riesgo”, personas que por sus características o circunstancias están sujetas a un mayor riesgo de sufrir un abuso 35 sexual. Todo niño o niña está en riesgo de sufrir abuso sexual, pero en el caso de menores pertenecientes a determinados colectivos aquél aumenta. Nos referimos concretamente a: · Niños institucionalizados. · Niños con discapacidad física o psíquica. · Niños hijos de mujeres jóvenes. · Niños en situación de pobreza. · Niños que viven en familias desestructuradas. · Niños que viven en familias donde ha habido experiencias previas de abuso. Los estudios demuestran que estas poblaciones tienen más probabilidad de sufrir un abuso sexual, pero de ninguna forma significa que el pertenecer a una de estas poblaciones 36 lleve necesariamente a sufrir abuso. Se trata de probabilidades fruto de investigaciones anteriores. 3. Prevención terciaria. Se trabaja cuando ya ha tenido lugar el abuso, tanto con la víctima -para que no vuelva a sufrirlo, proporcionándole pautas de autodefensa, además de una posibilidad de tratamiento y rehabilitación eficaz- como con el agresor para evitar su reincidencia. Es difícil establecer el límite entre esta labor y el tratamiento en sí mismo, pero, aunque a menudo coincidan, pueden complementarse porque cumplen objetivos distintos y siguen metodologías diferentes. El proceso de prevención se divide en las tres fases anteriormente citadas y se detalla a continuación en un cuadro de Blanch (2002) adaptado por Leonor Cantera (2002) que recoge las características específicas de cada fase:

 

TIPO PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA OBJETO causas Crisis Efectos ENFOQUE Proactivo Activo Reactivo TIEMPO Antes de la emergencia del problema Durante la irrupción del problema Después de la aparición del problema OBJETIVOS · Reducción de la incidencia frecuencia (del número de casos nuevos). · Refuerzo de los conocimientos, aptitudes y recursos necesarios para afrontar con garantía de éxito crisis futuras. · Desactivación de factores de riesgo, · Disminución de la prevalencia o duración (del número total de casos existentes). · Detección precoz de los nuevos casos declarados. · Restablecimiento de los niveles habituales de autocontrol, autoestima y funcionamiento · Minimización del impacto (del deterioro patológico). · Reducción de los síntomas (de la extensión, intensificación y cronificación de los trastornos). · Evitación de recaídas. 37 facilitadores o precipitantes de la aparición del problema. · Fortalecimiento del sentido de comunidad. general. · Reparación urgente de los trastornos manifiestos. · Reducción del riesgo de victimización secundaria. · Rehabilitación biopsicosocial. CAMPO · Población general. · Grupos de riesgo · Ambientes y experiencias de riesgo (sucesos y transiciones vitales). · Personas, grupos y entornos organizacionales y comunitarios inmersos en contextos estresantes. · Personas afectadas por trastornos agudos o crónicos. ESTRATEGIAS · Información y sensibilización. · Concienciación y educación. · Marketing social · Promoción de la calidad de vida. · Protección social. · Creación de redes apoyo social. · Fortalecimiento (Empowerment) de la capacidad de respuesta personal a demandas del entorno social y capacitación de éste para una atención satisfactoria a las necesidades personales · Intervención en crisis. · Asistencia primaria. · Consulta, consejo. · Orientación. · Acompañamiento. · Apoyo social. · Terapia biopsicosocial. · Recursos de afrontamiento (coping). · Grupos de autoayuda. · Redes de apoyo social. · Orientación y acompañamiento. · Resocialización. · Reinserción psicosocial. Esquema General de la Prevención. Adaptado de Blanch (2002) 38 2.1.8 Prevención Secundaria: indicadores de detección Enfoque general El enfoque utilizado para abordar la labor de prevención secundaria ha de ser integral y con un marco ecológico. Para la detección será fundamental el tener en cuenta las distintas dimensiones del problema y su interrelación, ya que no existe un único factor causal. Se deben observar los factores de vulnerabilidad, de riesgo y de protección y desde una mirada específica para cada caso, analizar estos factores y determinar el abordaje más adecuado. Detección del abuso sexual Según Save The Children (2001) el abordaje de un problema como el abuso sexual ha de ser integral. Por ello, a la hora de detectar los casos, los profesionales no han de fijarse sólo en las “familias en riesgo” o en aquellos factores que pueden llevar a hacer sospechar, sino en la interrelación de los factores de protección y de riesgo entre sí, haciendo una evaluación individualizada y, a ser posible, multidisciplinar. Los profesionales que trabajan en los ámbitos de más fácil detección (educación, salud o servicios sociales, entre otros) han de tener información sobre: · Los indicadores físicos y conductuales que han de hacer sospechar sobre un posible abuso sexual. · Las características del abusador y de los miembros de la familia. · Los factores de riesgo y de protección. · Las consecuencias a corto y largo plazo que una vivencia de abuso sexual tiene en el desarrollo evolutivo del niño. 39 1 El niño como fuente de información: · Indicadores históricos: El relato del niño es una fuente de información fundamental y el análisis del relato y proceso de evaluación del mismo se desarrollarán en el apartado de evaluación. · Indicadores físicos: Son las secuelas corporales del abuso. · Indicadores comportamentales: De entre ellos, cabe destacar la sexualización traumática, la transmisión intergeneracional, los menores agresores sexuales, la impotencia y sentimientos de abandono y la estigmatización social. Se ha de recordar igualmente que hay niños que pueden permanecer asintomáticos, aunque estén viviendo un abuso sexual. Indicadores físicos · Dificultad para andar caminar o sentarse. · Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada. · Lesiones genitales o anales recientes, externas o internas, en ausencia de una explicación accidental adecuada. · Irritación o Hemorragia genital o rectal. · Infecciones en zonas genitales y urinarias. · Enfermedades de transmisión sexual. · Presencia de semen en piel, boca, genitales, ano o ropa. · Hematomas por succión en cuello y/o mamas. · Embarazo, especialmente al inicio de la adolescencia y no dice quién es el padre. · Dificultades manifiestas en la defecación. · Eneuresis o ecopresis. Estos indicadores se pueden encontrar en distintos cuadros psicopatológicos de la infancia y por eso es fundamental tener en cuenta 40 todo el resto de indicadores para realizar la detección y realizar un diagnóstico diferencial adecuado. Por ejemplo, un niño puede orinar en la cama como respuesta a un proceso adaptativo a una nueva situación y no como respuesta a un abuso sexual, de manera que un síntoma por si sólo no es una condición suficiente para la detección del abuso. Teniendo en cuenta estas dificultades a la hora de diferenciar los síntomas de otras problemáticas, se hace fundamental tener en cuenta todos los factores ciados (riesgo, protección, características del abusador y familia) y la interrelación entre los mismos, para realiza un abordaje ecológico que nos permita realizar una correcta detección. Indicadores comportamentales · Cambios bruscos en el rendimiento escolar. · Relata que un padre, un familiar, un cuidador o un desconocido le ha enseñado sus genitales, le ha mostrado material de contenido explícito sexual, le ha tocado el cuerpo o los genitales o ha abusado sexualmente. · Problemas con figuras de autoridad. · Excesiva sumisión frente al adulto. · Muestra temor y ansiedad ante el hecho de cambiarse de ropa delante de otras personas. · Área sexual: Conductas sexuales impropias de la edad: masturbación compulsiva, caricias bucogenitales, conductas sexualmente seductoras, exhibe un comportamiento de seducción o "erótico" con adultos ("comportamiento pseudomaduro"), agresiones sexuales a otros niños más pequeños o iguales, conocimientos sexuales impropios de su edad, afirmaciones sexuales claras e inapropiadas, expone evidencias sexuales en sus dibujos o fantasías. · Psicosomáticos: Trastornos del sueño y alimentación diversos: dolores abdominales, cefaleas, trastornos neurológicos, respiratorios, 41 esfinterianos, etc., que originan intenso consumo médico sin aclarar las causas. · Problemas emocionales: depresión, ansiedad, aislamiento, fantasías excesivas, conductas regresivas (eneuresis), falta de control emocional, fobias repetidas y variadas (a personas y sitios concretos), problemas psicosomáticos o labilidad afectiva, culpa o vergüenza extremas. · Problemas de conducta: fugas, fracasos escolares y profesionales, Violencia. · Problemas en el desarrollo cognitivo: retrasos en el habla, problemas de atención, fracaso escolar, retraimiento, disminución del rendimiento, retrasos del crecimiento no orgánicos, accidentes frecuentes, psicomotricidad lenta o hiperactividad. Según Save The Children (2001) algunos de los síntomas más frecuentes, según la edad de la víctima, pueden ser: v En edad preescolar: somatizaciones, regresiones y sexualización de la conducta. v Entre los 6 y los 12 años: baja autoestima, problemas escolares, trastornos del sueño, reacciones psicosomáticas, dolor abdominal. v En adolescentes: baja autoestima, fugas de casa, depresión, embarazo, automutilaciones, agresividad y aislamiento. v En adultos: negación del abuso durante años. La emergencia del recuerdo puede venir con el primer embarazo, acompañado de cambios fuertes de carácter, ideas suicidas o sentimientos de rabia y venganza respecto al agresor. También puede suceder que el recuerdo se 42 mantenga reprimido hasta que el hijo tenga la edad que tenía la víctima cuando sufrió el abuso o que la víctima se convierta en agresor. Dificultades de detección Como hemos visto la complejidad del problema y los múltiples factores que lo componen dificultan la detección. Según Save the Children (2001) existe barreras en nuestra sociedad que contribuyen a que el fenómeno siga oculto y que dificultan la detección (2001) “los miedos de la sociedad ante este tema, que generan actitudes defensivas, de rechazo y ocultamiento. La vergüenza y la imposibilidad de comprender que algo así suceda conllevan un aislamiento aún mayor de los niños y niñas víctimas de abuso sexual infantil, a quienes se les deja a menudo solos ante el problema. Podríamos decir que las actitudes sociales defensivas más frecuentes son negar o ocultar el problema, dudar de la veracidad del relato del niño o niña, considerarlo una fantasía de éste, minimizar o banalizar sus consecuencias, alarmarse y afrontar de modo catastrofista las consecuencias de la comunicación del hecho. Por parte de los profesionales son habituales el silencio profesional, caracterizado por la falta de detección, y la inhibición en la comunicación y denuncia (Save The children 2001). Las actitudes sociales, que refuerzan que el abuso no se visibilice, están basadas en los mitos y creencias falsas en torno al abuso sexual (desarrollados en apartados anteriores) y las propias características del abusador y que será fundamental conocer para poder superar estas barreras y detectar el problema. 43 Ámbitos de prevención secundaria Los ámbitos básicos donde se dirige la labor de prevención secundaria, serán aquellos que por su profesión estén en contacto con poblaciones de riesgo y que por su cercanía a este tipo de población tengan posibilidad de detectar los posibles casos de abusos sexuales. En este sentido la población objetivo serán los Servicios Sociales, la policía local y estamentos judiciales y los profesionales sociosanitarios. Los objetivos globales de la prevención en estos tres ámbitos serán: Ø la formación de los distintos profesionales para que adquieran mecanismos de detección y posibles situaciones de riesgo que permitan una intervención ágil y eficaz en casos de abuso sexual infantil. Ø El establecimiento de canales de comunicación entre policía, Centros de salud y Servicios sociales, de manera que la intervención sea coordinada y la situación no se agrave.

 

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 Capacitación y curso: Adriana Gutiérrez Rebolledo

Técnico Jurídico U. República

Asistente de Peritos SEK Internacional.